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Pharmacovigilance

Laboratoire Soludia Maghreb > Pharmacovigilance

Déclaration d’un effet indésirable médicamenteux

La déclaration des effets indésirables doit être effectuée via le site de l’Agence Marocaine du Médicament et des Produits de Santé (AMMPS) ainsi qu’auprès de SOLUDIA MAGHREB en utilisant les coordonnées ci-dessous :

Unité de Pharmacovigilance :
Email : pharmacovigilance@soludia.ma
Tél. : +212 537 845 986/ +212 537 844 242 Fax : +212 537 845 987
Dr. Abdellaziz RAZKAOUI (Pharmacien Responsable et Responsable Pharmacovigilance)
Email : direction@soludia.ma
Tél : +212 0666277767
Tél. : +212 537 845 986/ +212 537 844 242
Fax : +212 537 845 987

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament.

    Patient

    Nom*

    Age* (ans)

    Prénom*

    Taille* (cm)

    Ville*

    Poids* (kg)

    Sexe*

    Hospitalisé à cause de l'effet indésirable*

    Antécédents*

    Médicament(s), suspect(s) ou non

    Nom de la spécialité et présentation*

    D.C.I (substance active)*

    Posologie et voie d'administration*

    Date de début de prise*

    Si arrêt, date de fin de prise

    Indication*

    Effet(s) indésirable(s)

    Effet(s) indésirable(s) observé(s)*

    Date de survenu*

    Date de fin éventuelle

    Évolution*

    Description du cas

    Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différents éliminés, récidives des troubles en cas de réintroduction du médicament apparenté...

    Le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu d'hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan biologique en rapport avec l'effet suspecté.

    Description du cas*

    Déclarant

    Nom & Prénom*

    Téléphone*

    Profil*

    Ville*

    Email*

    Date*

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